Encuesta de caracterización de comorbilidades de riesgo

1. Nombre del Padre/Madre o Acudiente

2. Nombre del (s) estudiante(s)

3. A qué grado pertenece su hijo (a) *

4. En cuanto a las condiciones de salud de sus hijos, seleccione los antecedentes médicos que le hayan diagnosticado:

5. Actualmente, en su núcleo familiar hay población:

6. Número de personas con las que convive:

7. La modalidad de trabajo en su núcleo familiar es:

8. Alguna de las personas con las que convive está trabajando presencialmente?

Si No

9. Esa persona labora en:

10. Qué medio de transporte utiliza para ir y regresar al trabajo (marque las opciones que corresponda):

11. En cuanto a las condiciones de salud de los adultos de su casa, seleccione los antecedentes médicos que le (s) hayan diagnosticado

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN EN PRO DEL BIENESTAR DE NUESTRA COMUNIDAD ROSARISTA.

Los datos que se recogen a través de este formulario, tienen la finalidad de conocer el estado de salud de los estudiantes y sus familias para orientar las acciones de prevención. Los datos podrán ser usados solo con fines administrativos. Al marcar la casilla de verificación das tu consentimiento.

He leído la política y acepto las condiciones

Si No

mayo 10, 2021 3:21 am

Encuesta de caracterización de comorbilidades de riesgo

Interesados en conocer el estado de salud actual de los estudiantes y sus familias, les solicitamos responder de manera veraz y oportuna las siguientes preguntas:

Información del estudiante y su familia

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN EN PRO DEL BIENESTAR DE NUESTRA COMUNIDAD ROSARISTA.